Los cirujanos están cada vez más involucrados en la cuestión de los cuidados intensivos. Las unidades de cuidados intensivos (UCIs) quirúrgicas están a menudo dirigidas o integradas por cirujanos con credenciales en cuidados críticos. Un número creciente de jóvenes cirujanos busca añadir certificación pasando 1 ó 2 años en un programa de cuidados intensivos después de completar la residencia quirúrgica. Los aspectos de la atención de los pacientes gravemente enfermos, que tradicionalmente eran manejados por los consultantes, tales como ventilación mecánica, insuficiencia renal, nutrición o apoyo hemodinámico, son manejados en la actualidad en la UCI ya sea por el mismo cirujano que realizó la operación o por cirujanos diferentes que se desempeñan en la unidad. El campo de los cuidados intensivos quirúrgicos, lleno de incertidumbres y con necesidad de mejor evidencia, lleva por si mismo al cambio y la innovación. Los avances en los cuidados críticos quirúrgicos ocurren rápidamente y a menudo son de corta vida o incluso contradictorios. Los cirujanos comprenden en profundidad las características anatómicas y fisiológicas del cuerpo humano y, con optimismo, jugarán un papel importante en la organización, eficiencia y mejora de la manera en que brindamos cuidados intensivos a los pacientes quirúrgicos.
La necesidad de transferir a los pacientes fuera de la seguridad del entorno de la UCI está cargada de problemas. Las complicaciones durante el transporte son comunes y, a menudo, desastrosas. Se han diseñado protocolos especiales y se han reunido equipos de transferencia para hacer más seguro el viaje. Para evitar el riesgo de la transferencia hacia y de vuelta de la sala de operaciones, algunos procedimientos pueden hacerse en la cama del paciente. La traqueostomía percutánea, gastrostomía endoscópica percutánea y colocación percutánea de un filtro en la vena cava inferior, son realizadas en la actualidad rutinariamente en la cama de la UCI. Estas prácticas han mostrado ser costo-efectivas y ahorran tiempo de quirófano y personal. Se logra que estos procedimientos sean realizados en tiempo, segura y rápidamente. En un estudio, la diferencia en los costos entre realizar estos procedimientos percutáneamente en la cama de UCI y en el quirófano fue de $ 611.944 (dólares) en un período de 68 meses, en 379 pacientes, con un promedio de $ 1.624 por paciente. El margen (una relación entre los cargos y los costos hospitalarios y una medida de rentabilidad) fue 54% más alto a nivel de la cama de UCI que en el quirófano y 9,6% mayor que en la sala de radiología. Los avances en las técnicas quirúrgicas han sido decisivos para la implementación de estos procedimientos en la cama del enfermo.
La traqueostomía percutánea puede ser efectuada con una técnica de dilatación que apunta a crear una incisión en la piel y una apertura traqueal que tiene el tamaño justo para acomodar un tubo de traqueostomía. El procedimiento es monitoreado broncoscópicamente y su tasa de complicación es similar o más baja que para la traqueostomía abierta en la sala de operaciones. La gastrostomía endoscópica percutánea también es efectuada bajo guía gastroscópica y se asocia con excelentes resultados, La colocación percutánea de un filtro en la vena cava inferior está siendo realizada cada vez con más frecuencia en la cama del paciente con una variedad de técnicas. La fluoroscopía es aún el método más ampliamente practicado, pero involucra un arco en C, camas de UCI especiales, espacios amplios y preocupaciones sobre la radiación. La ecografía externa ha sido usada también con éxito por algunos grupos, pero la visualización puede estar comprometida por el intestino distendido. La ecografía intravascular se está volviendo una tecnología conveniente y confiable que ofrece localización precisa de los hitos anatómicos y previene la exposición a la radiación. El grupo de los autores y otros han estado usando exclusivamente esta técnica en los últimos 3 años, con excelentes resultados.
El monitoreo hemodinámico es una parte crucial de la resucitación. Es casi descorazonador admitir que en la era de la innovación tecnológica la mayoría de los pacientes son aún resucitados de acuerdo con criterios no más certeros que la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Aunque la mayoría de las autoridades coinciden en que estos parámetros no son específicos y pueden ser afectados por miríadas de condiciones, existe poco progreso con métodos alternativos. El catéter arterial pulmonar es considerado invasivo y posiblemente peligroso. Los gases en sangre arterial y los niveles de lactato brindan una buena estimación de la perfusión tisular pero son episódicos e irrelevantes al momento en que los valores son entregados al médico. Se necesita desesperadamente métodos no invasivos que produzcan un flujo de información continuo y simultáneo.
La bioimpedancia cardíaca ha sido explorada como un método no invasivo para monitorear el volumen minuto y se la halló confiable en comparación con la técnica de la termodilución. La variabilidad en la frecuencia cardíaca ha sido apuntada como un marcador del balance entre los sistemas simpático y parasimpático. Una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca, llamada “desacople cardíaco” predice independientemente tasas de morbilidad y mortalidad. La variabilidad de la presión del pulso ha sido usada de manera similar. Se ha sugerido que refleja el estado de volumen pero puede ser alterada por la distensibilidad arterial. Las mediciones transcutáneas de oxígeno y dióxido de carbono pueden ser realizadas muy fácilmente por medio de un electrodo en la piel y brindan una estimación de la perfusión tisular dérmica. La tonometría gástrica y la capnografía sublingual se han enfocado sobre la mediación de la presión parcial de dióxido de carbono en la mucosa gástrica y sublingual, respectivamente. Los algoritmos para estimar el pH están basado es esas mediciones. La espectroscopia cercana al infrarrojo emerge como un método promisorio que registra la concentración de hemoglobina desoxigenada en los lechos musculares superficiales. Se ha demostrado que esto refleja la perfusión tisular orgánica general, se correlaciona con la resucitación y su resultado y funciona tan bien como los gases en sangre arterial, pero siendo no invasiva y continua. El análisis del contorno del pulso es un método semi-invasivo porque se apoya en la presencia de un catéter arterial. Mediante la medición de la onda de presión aórtica estima el volumen minuto y el gasto cardíaco pero está restringido por la necesidad de frecuentes calibraciones. Finalmente, las mediciones del Doppler transesofágico han guiado con precisión la resucitación y brindado información sobre el llenado cardíaco, volumen y flujo.