Resucitación basada en fluidos. La regla de oro de la resucitación de un paciente hipotenso es corregir la presión sanguínea mediante la administración de fluidos endovenosos. Esta práctica, aunque fundamentalmente correcta, ha llevado a la administración indiscriminada de un gran volumen de fluidos que resultó en la agravación del sangrado, desarrollo de síndromes compartimentales y exacerbación de la respuesta inflamatoria. Una nueva tendencia en la resucitación hipovolémica ha ganado impulso. Después de un ensayo prospectivo y randomizado que demostró que una política de resucitación restrictiva con fluidos mejoraba la sobrevida en pacientes con lesiones penetrantes en el torso, existe actualmente escepticismo sobre las soluciones cristaloides como el medio ideal y abundante de resucitación. Al mismo tiempo, el valor del plasma fresco congelado (PFC) en presencia de hemorragia severa ha sido enfatizado. Probablemente, tasas de glóbulos rojos empaquetados en relación con las de PFC, más bajas que el tradicional 3:1 y una administración más precoz del PFC que la liberación tradicional del PFC después de la 6º unidad de sangre transfundida, pueden producir mejores resultados frente a una hemorragia severa.
En la vanguardia de la ventilación mecánica, las estrategias protectoras del pulmón y, en particular, la ventilación con bajos volúmenes corrientes se han convertido en el estándar de cuidado de acuerdo con los ensayos de la Acute Respiratory Distrés Syndrome Network (ARDSNet). Los niveles más altos de presión positiva del final de la expiración (10 a 15 cmH20) son considerados beneficiosos para los pacientes con lesión pulmonar aguda, si la presión de meseta no se eleva a niveles excesivos. Los esteroides han perdido el favor para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) porque no producen mejoría en la tasa de mortalidad y pueden actuar empeorando dicha tasa en subpoblaciones específicas. Varias estrategias ventilatorias innovadoras han sido usadas en pequeños estudios y mostraron que producen beneficios poco claros, pero aún no han sido aceptadas universalmente.
Las infecciones quirúrgicas siguen siendo la causa principal de morbilidad y costos en la UCI. La profilaxis quirúrgica mediante un único antibiótico de amplio espectro con corta duración, es tan efectiva como los regímenes prolongados con múltiples antibióticos. En estudios controlados randomizados y en meta-análisis no hubo beneficio con la administración de antibióticos por más de 24 horas en la mayoría de las afecciones quirúrgicas. La descontaminación selectiva ha sido practicada extensamente en las UCIs de Europa pero, a pesar de la evidencia favorable, no ha sido aceptada ampliamente en los Estados Unidos. Los antibióticos empíricos deberían ser administrados tempranamente y en dosis crecientes. La demora en el manejo de la neumonía asociada al respirador por los antibióticos empíricos conduce a tasas de mortalidad aumentadas. Sin embargo, el médico debería estar preparado para de-escalar o incluso discontinuar el tratamiento tan pronto como los datos de los cultivos estén disponibles. El ciclado de los antibióticos ha prevenido la resistencia bacteriana, estandarizado el tratamiento empírico y reducido los costos. La proteína C activada ha sido probada en el estudio de la Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis y se halló que reduce la mortalidad entre los pacientes con sepsis y fallas orgánicas. Al mismo tiempo, aumenta el riesgo de hemorragia importante.
El debate sobre el método ideal de tromboprofilaxis continúa. La heparina subcutánea no fraccionada es inferior a la heparina de bajo peso molecular y su uso es puesto en cuestión para los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos y para los pacientes de trauma. Aún el uso de la heparina de bajo peso molecular no ha mostrado evidencia sólida y hay varios estudios con resultados contradictorios. Los dispositivos de compresión secuencial pueden ser teóricamente un método adecuado para promover la circulación sanguínea a través de las extremidades pero, en realidad, están sujetos a una mala conformidad de los pacientes. Los filtros de la vena cava inferior están designados para atrapar los coágulos que viajan por las venas periféricas de la extremidad hacia los pulmones y, de esta manera, previenen el embolismo pulmonar. En un estudio randomizado, la incidencia a largo plazo de embolia pulmonar y muerte por embolismo pulmonar entre aquellos que recibieron y los que no recibieron un filtro no fue diferente. Aquellos con filtro tuvieron una alta incidencia de trombosis venosa profunda. Los filtros removibles están siendo usados cada vez más, pero la tasa de remoción permanece baja. Los inhibidores selectivos del factor Xa y de la trombina han sido desarrollados, pero no hay ensayos que documenten su efectividad en poblaciones críticamente enfermas.
La filosofía sobre la nutrición en la UCI ha cambiado drásticamente en las últimas 2 décadas. Desde una era que favorecía la nutrición parenteral total, los intensivistas se han movido a una era de alimentación enteral temprana. La nutrición parenteral se asoció con complicaciones severas y con prolongación en la estadía hospitalaria. Varios estudios randomizados y meta-análisis han documentado un beneficio de la nutrición enteral sobre la parenteral en términos de morbilidad y complicaciones infecciosas; también se halló una ventaja en la sobrevida en subpoblaciones específicas. La nutrición enteral debería ser instituida tempranamente, pero la sobrealimentación, de acuerdo con las antiguas recomendaciones, ya no es requerida y puede ser peligrosa. La inmunonutrición representa un nuevo tópico, que está bajo intenso escrutinio y debate. Las dietas mejoradoras de la inmunidad contienen elementos tales como glutamina, arginina, nucleótidos o ácidos grasos omega-3. En una corriente de estudios prospectivos randomizados, esas dietas fueron encontradas como disminuyendo la morbilidad infecciosa y la duración de la estadía hospitalaria. Un estudio multicéntrico identificó un beneficio en la sobrevida. La evidencia más nueva ha mostrado que los regímenes más específicos no producen un beneficio y, de hecho, pueden ser una alternativa inaceptable en pacientes sépticos debido a un aumento no deseado de la producción de óxido nítrico. Distintos meta-análisis han producido diferentes resultados, aunque la conclusión global parece ser que la inmunonutrición mejora los resultados en poblaciones seleccionadas de pacientes de UCI.
El control glucémico ajustado mediante insulina ha emergido recientemente como una forma terapéutica de prevenir la infección. Siguiendo a un estudio prospectivo y randomizado, muchas UCIs se embarcaron en protocolos de regulación de los niveles de glucosa por debajo de 110 mg/dL. No obstante, la nueva evidencia sugiere que el riesgo de hipoglucemia puede ser sustancial y que los intensivistas tiende a relajar el criterio del control de la glucosa, aunque sin retronar a las prácticas previas.
La deficiencia de esteroides en la UCI ha sido una causa insidiosa de hipotensión persistente e inhabilidad para el destete. Un estudio prospectivo randomizado mostró que los pacientes con insuficiencia suprarrenal que recibieron dosis bajas de esteroides tuvieron mejores resultados comparados con aquellos que no las recibieron. En el recientemente completado estudio multicéntrico European Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS), los esteroides fracasaron en mostrar ese beneficio. De manera importante, en el ensayo CORTICUS la prueba de corticotrofina no predijo de manera confiable quien se beneficiaría con el tratamiento esteroide y la medición de los niveles séricos de cortisol no ayudaron a la toma de decisiones. Sin embargo, parece intuitivamente correcto administrar bajas dosis de esteroides a pacientes con insuficiencia esteroide. La selección de esos pacientes es difícil. Dicha selección no debería basarse en mediciones del cortisol sino en criterios clínicos (por ejemplo, fracaso en revertir el shock a pesar de una adecuada resucitación) y en la ausencia de otras causas corregibles.
La ciencia de la ética en la UCI permanece escasa y los médicos son frecuentemente confrontados con dilemas éticos. La decisión de discontinuar los cuidados es probablemente uno de las más frecuentes. La comunicación con las familias y los representantes legales es clave pero no debería ser vista como un vehículo para negociaciones sin término. Con total respeto por el punto de vista de la familiar, el médico debe tener una opinión médica independiente formada sobre la validez de continuar o no la atención. El médico debería transmitir esta decisión de manera efectiva. La donación de órganos debería ser siempre parte del proceso de reflexión cuando la atención es discontinuada. El médico tratante no debería ser el que le solicite la donación a la familia. Este rol es mejor dejarlo a equipos especialmente entrenados.
La innovación y los descubrimientos son abundantes en la UCI. Los principios cambian y se alzan más preguntas que respuestas. Ningún paciente es igual a otro. El intensivista es llamado para balancear las probabilidades, preocupaciones y oportunidades. El cirujano del futuro tendrá una fuerte presencia en la UCI la que, de muchas maneras, se convertirá en un entorno tan interesante y tentador como el quirófano, satisfaciendo la curiosidad natural quirúrgica, la mentalidad enfocada en los resultados y la necesidad de cambio.